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Demande de mini-stage d’immersion

    Informations sur l’élève demandeur :

    Votre nom (obligatoire)

    Votre prénom (obligatoire)

    Votre classe (obligatoire)

    Section désirée pour le mini-stage

    Service à contacter

    Date d’indisponibilité forte de l’élève demandeur (stage, voyage scolaire ou examen…)

    Informations sur l’établissement d’origine :

    Nom du chef d'établissement / Proviseur (obligatoire)

    Établissement (obligatoire)

    Adresse / Rue (obligatoire)

    Code Postal (obligatoire)

    Ville (obligatoire)

    Téléphone (obligatoire)

    Responsable des stages/section (obligatoire)

    Mail de contact (obligatoire)

    Informations sur le(s) représentant(s) légal :

    Civilité (obligatoire)

    Nom (obligatoire)

    Prénom (obligatoire)

    Téléphone (obligatoire)

    Email (obligatoire)